COVID-19 : en Afrique, la prise en charge du VIH pédiatrique fragilisée

La pharmacienne Julie Langlois coordonne l’étude « Accès aux ARV pédiatriques et analyses virologiques », qui mesure l’accès au dépistage, aux traitements, et au suivi biologique des enfants de plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest et Centrale, en lien avec le programme Grandir de Sidaction. La mise à jour de cette enquête, finalisée courant mars, fait apparaître des progrès et des perspectives favorables, mais elle confirme l’effet délétère de la crise sanitaire du Covid-19, notamment sur le plan du dépistage précoce. Entretien. 

ANSS Burundi / Sidaction

Transversal : Pouvez-vous rappeler la méthodologie de l’étude ?

Julie Langlois : L’originalité de cette enquête est d’aller demander aux sites de prise en charge qui dispensent les ARV pédiatriques s’ils en disposent dans leurs pharmacies ou non, dans neuf pays d’Afrique faisant partie du réseau Grandir de Sidaction. Il existe des données sur la disponibilité des ARV au niveau des pays, dans les centrales pharmaceutiques nationales. Mais il est très rare d’avoir des données sur les sites où se rendent les enfants. À ce titre, Sidaction a cette chance d’avoir des contacts avec des équipes de dispensation. Depuis 2007, nous avons envoyé, tous les ans ou tous les deux ans, à chaque association partenaire du programme Grandir, une liste d’ARV pédiatriques autorisés sur le marché mondial, en ciblant les enfants de 0 à 30 kilos, ce qui correspond globalement à des enfants allant de la naissance à 10 ans, et en leur demandant si elles y avaient accès. Il s’agit d’un auto-questionnaire adressé par mail, auquel elles répondent en précisant si les ARV sont disponibles au niveau de leur pharmacie, ou dans la capitale du pays. 

Le réseau s’est étoffé au cours des années. En 2020, nous avons pu interroger 14 associations. Cela représente 37 sites pour cette mise à jour. Ce sont des enfants qui sont suivis par un médecin dans l’association, au moins tous les trois mois, souvent depuis leur naissance. 

T. : Quel est l’objet de cette mise à jour ?

J.L. : À chaque mise à jour de l’enquête, nous avons modifié la grille de la liste des ARV et des analyses biologiques sur lesquels nous les interrogeons, parce que de nouveaux traitements sortent en permanence et que les recommandations de l’OMS évoluent assez vite. Nous essayons d’insister, dans nos questions, sur les schémas de traitement qui sont les plus recommandés. Entre 2018 et 2020, j’ai enlevé de la liste certains traitements obsolètes et j’en ai ajouté d’autres. La dernière recommandation de l’OMS date ainsi de juillet 2020. Nous interrogeons sur la disponibilité de ces traitements, mais aussi sur le suivi biologique. Le questionnaire comprend également des questions plus qualitatives, dans lesquelles nous laissons le champ libre aux associations. Par exemple, pour savoir s’il leur arrive de changer de schéma de traitement pour un enfant à cause des ruptures de stocks.

T. : Comment avez-vous mesuré l’impact de la crise sanitaire du Covid-19 en 2020 ?

J.L. : Nous avons rajouté plusieurs questions en lien avec l’épidémie de Covid-19, pour essayer de sonder son impact, sur l’acte de dépistage pour les nourrissons, sur l’accès à la charge virale des enfants, ainsi que sur les traitements. La question était de savoir s’ils avaient subi des ruptures de stocks liées à l’épidémie, mais aussi de mesurer si le contexte a rendu l’accès aux centres de soins plus difficile. 

T. : Quels sont les retours sur ce point ?

J.L. : Ce qui a été le plus impacté, c’est la biologie. Plusieurs associations, notamment au Mali et au Tchad, nous ont indiqué qu’elles n’avaient eu aucun résultat de dépistage du VIH pour les nourrissons en 2020. Cela est lié au fait que des laboratoires qui font habituellement des tests PCR pour le VIH ont été réquisitionnés pour le dépistage du Covid-19. Les associations envoyaient donc les prélèvements, mais il y a eu un embouteillage. Or, si l’on effectue un prélèvement sur un enfant en mars 2020 et que l’on n’a pas le résultat un an plus tard, la démarche perd tout intérêt puisque l’idée est précisément de pouvoir mettre un nourrisson sous traitement un mois après le prélèvement, si ce dernier est positif. Il faut toutefois noter que dans certains pays, les problèmes d’accès au dépistage existent depuis plusieurs années et s’avèrent indépendants de la crise du Covid-19. On considère qu’il ne faut pas que le délai entre le prélèvement et la réception du résultat dépasse un mois. 

Cette mise à jour de l’enquête présente à ce titre une nouveauté. Nous avons essayé de sonder les acteurs sur les modalités de retour des résultats du dépistage. Certaines associations nous ont indiqué que des systèmes avaient été mis en place, permettant, lorsqu’un résultat est positif, de l’adresser par SMS, ou via une messagerie type WhatsApp, avec un numéro de patient associé. Cela constitue une nouveauté par rapport à 2018, et c’est une très bonne chose, car cela peut faire gagner deux ou trois semaines. 

T. : Avez-vous constaté d’autres difficultés liées à la crise sanitaire ?

J.L. : L’autre point, ce sont les difficultés d’accès aux soins liées aux mesures de confinement qui ont limité le recours aux transports publics. Les acteurs ont dû mettre en place des équipes mobiles qui allaient voir les gens, mais aussi des systèmes de dispensation communautaire, consistant à identifier, pour chaque quartier, une personne qui se charge de distribuer les traitements. Ces retours ont confirmé quelque chose dont nous nous doutions. 

T. : La crise sanitaire a-t-elle entraîné une hausse des ruptures de stock de médicaments ?

J.L. : Rien n’est ressorti de ces questionnaires au sujet des stocks. Si l’on s’appuie sur les 13 ans de recul que l’on a avec cette enquête, 2020 ne semble pas avoir été une année marquée par une hausse des ruptures de stocks. Il y a plutôt une continuité sur ce plan. 

T. : Quels sont les enseignements de votre mise à jour en matière d’accès aux ARV ?

J.L. : L’accès à la première ligne est globalement bon, avec toutefois un gros bémol en 2020. Le Lopinavir/ritonavir (LPV/r), qui existe sous trois formes différentes (buvable, en granules ou en comprimés) reste difficile d’accès pour les enfants de moins de 20 kg. Il y a encore beaucoup de ruptures de stocks et d’indisponibilités. Le message que nous voulons faire passer à ce titre, c’est que la solution du problème repose sur les comprimés “4-en-1”, qui sont en principe sur le point d’être autorisés qui sont spécialement formulés pour les enfants. Ils contiennent une combinaison Abacavir (ABC), Lamivudine (3TC), lopinavir et ritonavir (LPV/r). Pour l’OMS, ce comprimé constituera le traitement de première ligne. Le problème est que cette combinaison est bloquée depuis la fin 2019 au niveau de la phase d’accréditation par les agences du médicament, dont la Food and Drug Administration américaine (FDA), sans que nous en connaissions les raisons. Il est temps que ce produit sorte. Ces comprimés comprennent des microgranules, avec un goût fraise, qui peuvent mélangés avec de la nourriture ou du liquide. Le Lopinavir actuellement utilisé n'est pas facile à prendre pour les enfants quelle que soit sa présentation (sirop amer et riche en alcool, micro granules amers également, comprimés non sécables ni écrasables bien qu'assez gros donc difficiles à avaler).

T. : Quid des traitements de deuxième ligne ?

J.L. : Nous avons interrogé les associations au sujet du Dolutégravir (DTG) (recommandé depuis 2018, NDLR). L’OMS recommande le DTG dès la première ligne pour les enfants qui commencent un traitement. Pour ceux qui ont déjà pris un traitement auparavant, il constituera la solution de deuxième ligne. L’idée est que si un enfant a été mis sous Lopinavir en première ligne, et que cette formule ne fonctionne plus en deuxième ligne, il sera possible de lui prescrire du DTG. La très bonne nouvelle, c’est que le DTG 50 mg est disponible sur tous les sites que nous avons interrogés, ce qui n’était pas du tout le cas en 2018. En revanche, il n’est utilisable qu’à partir de 20 kg. Pour les enfants de 3 à 20 kg, il y a le DTG 10 mg, qui vient d’être accepté par les agences du médicament, et qui devrait donc arriver sur le marché fin 2021. Il est urgent de le rendre disponible, car les alternatives actuelles restent trop peu accessibles.

T. : Avez-vous noté des évolutions sur le plan du suivi de la charge virale ?

J.L. : Nous sommes à peu près sur les mêmes conclusions qu’en 2018. L’accès reste bon, avec 80 % des sites qui y ont accès quasiment toute l’année. Plusieurs associations sont équipées d’un appareil de charge virale sur place, c’est qui est une très bonne chose et devrait être généralisé. Sur les sites décentralisés, en revanche, le bilan reste malgré tout moins bon. Par ailleurs, les structures déclarent généralement faire une charge virale par an, et non deux. Or, pour certains enfants, il serait important de le faire plus souvent. 

S’agissant des tests de résistance, l’accès n’est toujours pas bon. Les médecins insistent sur ce point. L’OMS fait évoluer régulièrement ses recommandations et aujourd’hui, les enfants ayant connu plusieurs combinaisons de traitement différentes sont de plus en plus nombreux. Quand on veut changer leur traitement, il devient de plus en plus important de savoir ce que l’on choisit, afin d’être sûr que cela va fonctionner. Il y a nécessité de rendre disponible le test de résistance dans au moins un laboratoire par pays. C’est compliqué, dans la mesure où il nécessite un appareil, une technologie, des réactifs ainsi qu’une formation spécifiques. 

Une enquête régulièrement mise à jour

L’étude « Accès aux ARV pédiatriques et analyses virologiques », dont la dernière version remontait à 2018, s’inscrit dans le cadre du programme Grandir, lancé depuis 2007 par Sidaction. Sur la base du réseau associé à ce programme (17 associations, 38 sites de prise en charge dans 11 pays d’Afrique de l’Ouest et Centrale, près de 6000 enfants suivis), cette étude se donne pour objectif de mesurer au plus près du terrain l’accès aux traitements antirétroviraux (ARV) pédiatriques, au diagnostic précoce, notamment chez le nourrisson, ainsi qu’à la connaissance de la charge virale du VIH tout au long du suivi. Elle émet également une série de recommandations à destination des États et des bailleurs de fonds. Régulièrement mise à jour, elle intègre systématiquement les nouvelles recommandations scientifiques émises par l’OMS en matière de traitements. 

La nouvelle mise à jour, en cours de finalisation, doit ainsi intégrer les recommandations émises par l’OMS en juillet 2020, confirmant notamment la nécessité de prescrire du Dolutégravir (DTG) dès la première ligne chez l’enfant de plus de 3 kg. Cette version 2021 interroge 14 associations, dont 13 font partie du programme Grandir, soit 5800 enfants infectés, dont 4500 sous ARV, au 31 décembre 2020. Elle s’appuie sur un questionnaire informatique autoadministré, interrogeant 60 items (26 ARV pédiatriques recommandés pour les enfants de 0 à 30 kg, 16 items sur le diagnostic précoce par PCR, 14 items sur la charge virale VIH et le test de résistance pour les enfants et 1 item sur les aliments thérapeutiques prêts à l'emploi). Le questionnaire comprend également des questions ouvertes, qui ont permis notamment d’interroger les acteurs sur l’impact de la crise sanitaire du Covid-19 sur la prise en charge pédiatrique au cours de l’année 2020.