Enfants exposés au VIH mais non infectés : nouvel enjeu de santé ?

La conférence internationale CROI a fait son retour, une nouvelle fois en virtuel au regard de la situation sanitaire. Au cours de la première session plénière, le Dr Andrew Prendergast (Queen Mary University of London) a fait état d’un nouvel enjeu de santé dans le cadre de l’épidémie VIH : l’état de santé des enfants exposés au VIH mais non infectés.

La santé des enfants peut être impactée de différentes manières par l’épidémie VIH. Il y a en premier lieu la transmission du virus de la mère à l’enfant, mais les progrès obtenus ces vingt dernières années en matière de prévention, avec les programmes de mise sous traitement antirétroviral des femmes enceintes et allaitantes, ont permis de diminuer le nombre de cas de transmission verticale. En contraste avec cette diminution, le nombre d’enfants exposés au VIH in-utéro mais non infectés (EENI) a fortement augmenté. L’ONUSIDA estime à 15 millions le nombre d’enfants exposés au VIH mais non infectés à travers le monde, dont 90 % vivent en Afrique sub-saharienne. Bien que ces enfants ne soient pas infectés par le VIH, leur état de santé n’en reste pas moins préoccupant.

Un risque plus élevé d’hospitalisation et de mortalité

Selon une étude menée au Zimbabwe entre 1997 et 2000, le taux de mortalité dans les deux premières années de vie chez les enfants exposés au VIH mais non infectés est 3 fois plus important que chez les enfants non exposés au VIH [i]. Les auteurs de l’étude ont montré que des facteurs prédictifs du risque de mortalité étaient associés à la sévérité de l’infection VIH chez les mères. 

Les EENI ont également plus de risque d’être hospitalisés que les enfants non exposés au VIH, surtout dans les premiers mois de vie. Une étude descriptive menée en Afrique du Sud, sur les cas d’hospitalisations pour pneumonie chez les bébés, a mis en évidence une augmentation de la sévérité de la maladie et de l’échec de la thérapie chez les nouveau-nés de moins d’un an, exposés au VIH mais non infectés [ii]. Toujours en Afrique du Sud, la majorité des cas de pneumonie chez les enfants non exposés au VIH et les EENI sont causés par le virus respiratoire syncytial. Pour autant, le risque de décès par pneumonie dû au virus est 12 fois plus important chez les EENI dans les six premiers mois de vie.

Ce schéma n’est pas forcément circonscrit aux pays à ressources limitées. Aux Etats-Unis, les enfants exposés non infectés ont deux fois plus de risque d’être hospitalisés dans les deux premières années de vie que les enfants non exposés au VIH. Là aussi, les auteurs de l’étude ont montré que ce risque était corrélé à la sévérité de la maladie chez les mères.

La santé des mères déterminante pour les enfants

L’allaitement et l’état de santé des mères semblent jouer un rôle déterminant dans la diminution des risques d’hospitalisation chez les enfants exposés non infectés, selon une étude sud-africaine. Les auteurs ont pu observer un fort taux d’admission à l’hôpital chez les nouveau-nés de mère à stade avancé de la maladie. Au contraire les enfants de mères en meilleure santé (prise ARV précoce, bon taux de CD4, faible charge virale) le taux d’hospitalisation est semblable à celui d’enfants non exposés.

Pour l’allaitement, les EENI qui n’ont pas reçu un allaitement précoce (dès la naissance) ont un risque plus élevé d’hospitalisation que ceux qui ont eu une initiation précoce de l’allaitement. De même, les enfants exposés non infectés qui n’ont pas eu recours à un allaitement maternel exclusif durant les six premiers mois de leur vie ont plus de risque d’être hospitalisé. Une étude prospective menée sur 21 cohortes en Afrique et Asie indique que deux tiers de la mortalité chez les EENI peuvent être attribués à quatre facteurs : une absence d’allaitement maternel, une absence de trithérapie efficace pour la mère, la mort de la mère et le faible poids à la naissance [iii].

Les enfants exposés au VIH, mais non infectés présentent aussi des retards de croissance et de développement cognitif. Une étude récente portant sur l’analyse par IRM de la structure des cerveaux de nouveau-nés âgés de trois semaines, a mis en évidence une réduction du volume de la masse grise pour ceux exposés mais non infectés, en comparaison avec les nouveau-nés non exposés au VIH. La taille de la zone du cerveau contrôlant la coordination des mouvements et impliquée dans l’élocution est plus petite chez les EENI. Une fois encore l’état d’avancement de la maladie chez la mère (mesuré par le taux de CD4) influe sur le volume total de la masse grise chez l’enfant.

Quelles causes à l’origine de cet état de santé fragile ?

Toutes ces données indiquent que l’état de santé des enfants exposés au VIH mais non infectés reste préoccupant. De nombreux facteurs de risque jouent sur la santé de ces nouveau-nés : 1/ l’exposition in utéro au virus, 2/ les facteurs socio-économiques, 3/un allaitement non optimal, 4/ l’exposition à des pathogènes endémiques, 5/ la mortalité maternelle. 

Le Dr Prendergast est revenu un peu plus en détail sur l’effet de l’exposition au virus VIH, qui laisserait une « empreinte immune » sur le fœtus. L’activation immunitaire chez la mère va mener à une inflammation du placenta. Cela va avoir plusieurs effets sur le fœtus : diminution du transfert des anticorps maternels, induction de réponse immunitaire anti-inflammatoire et régulatrice. D’autres changements sont également observés chez ces nouveau-nés : la présence de lymphocyte T activés, une augmentation du nombre de lymphocytes B, diminution du pouvoir cytotoxique des cellules NK, une augmentation des lymphocytes T régulateurs. La conséquence de toutes ces modifications est une réponse inadaptée de leur système immunitaire aux vaccins ou aux infections.

Les facteurs socio-économiques ont aussi un impact sur de l’état santé des enfants. Dans les pays à ressources limitées, les conditions de vie sont difficiles pour les populations. Les besoins basiques tels que l’accès à une alimentation saine et variée, à l’eau potable, aux soins ne sont pas à la portée de l’ensemble des populations. C’est un poids de plus qui fait pencher la balance en faveur de la dégradation de la santé générale des enfants.

Les pistes pour améliorer la santé de ces enfants

Evidement le premier point d’intervention évoqué dans la présentation concerne la prévention des risques d’infection chez les jeunes filles et les femmes. On a vu ces dernières années, un accroissement et une diversification des moyens de prévention. Mais le plus difficile reste de donner un accès équitable à ces moyens aux populations qui en ont besoin. 

Un autre point d’intervention concerne l’amélioration du diagnostic et du traitement ARV. Le diagnostic doit pouvoir être réalisé le plus précocement possible et la mise sous traitement doit suivre immédiatement et être maintenu avec une bonne adhésion pour permettre la suppression virale. 

L’allaitement doit aussi être amélioré, avec un allaitement maternel exclusive dès la naissance et maintenu dans le temps. Il faut aussi améliorer le développement et la croissance de ces enfants dans les premières années de vie. Les approches multifactorielles, jouant sur les différents facteurs de santé comme l’hygiène (réduction d’exposition aux pathogènes), une offre de nutrition adaptée (en qualité et quantité), sont essentiels pour améliorer efficacement la santé des enfants.

Certes, la prévention de la transmission de la mère à l’enfant a permis de diminuer le nombre d’enfants infectés par le VIH, mais de fait elle s’est accompagnée d’une forte croissance du nombre d’enfants exposés au VIH mais non infectés. On a pu voir au travers de cette présentation que ces enfants exposés au VIH, bien qu’ils ne soient pas infectés, ont un état de santé fragile qui joue sur leur croissance et leur développement moteur. Ces enfants représentent un nouvel enjeu de santé dans le contexte du VIH.

Références

[i] Marinda E et al, Pediatr Infect Dis J, 2007

[ii] McNally LM et al, Lancet, 2007

[iii] Arikawa S et al, Clin Infect Dis, 2017